Erhebung von Kontaktdaten nach der Landesverordnung zur Bekämpfung des Coronavirus SARS-CoV-2

Tragen Sie Ihre Kontaktdaten in das folgende Formular ein und nehmen Sie bitte die folgenden Informationen
zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zur Kenntnis. Wir weisen darauf hin, dass nach § 4 Abs. 2
der Corona-Bekämpfungsverordnung die Kontaktdaten wahrheitsgemäß angegeben werden müssen. Die
vorsätzliche Angabe von falschen Kontaktdaten stellt gemäß § 21 Abs. 2 Corona-Bekämpfungsverordnung in
Verbindung mit § 73 Abs. 1 a Nummer 24 Infektionsschutzgesetz eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer
mit einer Geldbuße in Höhe von 400 Euro (Regelsatz) geahndet werden kann.

1. Kontaktdaten
Datum:

Uhrzeit:

Vorname/n:

Nachname:

Anschrift:

Telefonnummer (nur soweit vorhanden):

E-Mail-Adresse (nur soweit vorhanden):

2. Informationspflichten nach Art. 13 Abs. 1 und 2 Datenschutz-Grundverordnung
(DSGVO)

Zweck der Verarbeitung, Rechtsgrundlage, gesetzliche Verpflichtung zur Erhebung:
Sicherstellung der effektiven Rückverfolgbarkeit von Infektionen; es besteht eine Verpflichtung zur Erhebung
der Kontaktdaten nach Art. 6 Abs. 1 Buchst. c DSGVO i.V.m. § 4 Abs. 2 der Landesverordnung (siehe
Auslage) zur Neufassung der Corona-Bekämpfungsverordnung.

Empfänger der erhobenen Kontaktdaten:
Die Kontaktdaten sind auf Verlangen der zuständigen Behörde (Gesundheitsamt) zu übermitteln, sofern dies
zur Nachverfolgung von möglichen Infektionswegen erforderlich ist.
Die Kontaktdaten werden für einen Zeitraum von vier Wochen aufbewahrt und dann vernichtet.

Ihre Rechte: Sie haben als betroffene Person in Bezug auf die erhobenen Kontaktdaten das Recht auf
Auskunft, das Recht auf Berichtigung, sowie nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist gegenüber dem
Verantwortlichen ein Recht auf Löschung. Nutzen Sie zur Wahrnehmung Ihrer Rechte die obigen Kontaktdaten
des Verantwortlichen. Der Verantwortliche wird eine Löschung der Kontaktdaten unabhängig davon nach
Ablauf der Aufbewahrungsfrist vornehmen.

Es besteht ein Beschwerderecht bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde
(Landesbeauftragte für Datenschutz, Holstenstraße 98, 24103 Kiel, www.datenschutzzentrum.de).